Серонегативные спондилоартриты

Одно из заболеваний – анкилозирующий спондилоартрит, которое относится к серонегативным спондилоартропатиям, получила имя этого великого врача – болезнь Бехтерева.

Анкилозирующие спондилоартриты известны с древности. Археологические находки древних людей позволили определить, что эти заболевания были еще в Древнем Египте. Но первые описания этих патологий были даны только в 16 веке, а обобщены в конце 19 века русским врачом и ученым В. Бехтеревым.

В начале 70-х годов прошлого века накопленные знания о различных типах артритов позволили выделить отдельно серонегативные спондилоартриты, при наличии которых поражаются связки позвоночника и суставы. В то время к этой категории относилась Болезнь Бехтерева, Синдром Бехчета, псориатические артриты, синдром Рейтера и артриты на фоне воспалительных заболеваний кишечника (НЯК и болезнь Крона). Врачи определили типичные черты для всех этих артритов – они имеют семейную историю, у пациентов определена генетическая предрасположенность к поражению суставов, а также выделяется определенный триггер, запускающий процесс.

В это же время определена связь системы гистосовместимости (HLA-B27) с развитием спондилоартритов. За годы исследований группа расширена, и поражения суставов получили общее название - серонегативный спондилоартрит.

Классификация

Сегодня в группу серонегативных поражений суставов отнесено несколько заболеваний, имеющих общие черты как в причинных факторах, так и в клинической картине. Это:

• идиопатический спондилоартрит (он же первичный или болезнь Бехтерева);
• псориатические артропатии;
• синдром Рейтера (нередко его называют болезнью Рейтера);
• ювенильная форма хронического спондилоартрита;
• энтезопатии;
• спондилоартрит на фоне воспалительных поражений кишечника;
• недиффиренцированный спондилоартрит;
• SAPHO — синдром.

Особая форма – это недифференцированный спондилоартрит. Он имеет все клинические и рентгенологические признаки патологии, но не подходит под критерии всех остальных перечисленных заболеваний. Исследователи считают его ранним проявлением каких-либо суставных патологий или самостоятельной патологией, причина которой пока неизвестна.

Помимо этого, врачи выделяют перекрестные формы (overlap-синдромы) серонегативных спондилоартропатий, которые имеют одновременно признаки двух или более заболеваний из этой группы. Это формирует определенные трудности в диагностике.

Причины

Пока точные причины развития данных форм поражения суставов и позвоночника не определены. Ученые продолжают поиск возможных причин их развития, что существенно упростит подходы к лечению.

На сегодняшний день есть определенная связь поражений суставных поверхностей с влиянием на организм определенных инфекций. Прежде всего, это кишечные и мочеполовые инфекционные заболевания, вызванные возбудителями дизентерии, иерсиниоза, сальмонеллеза, некоторых пищевых токсикоинфекций, хламидиоза.

Помимо этого, у большинства пациентов выявляется наследственная предрасположенность (особенности генов и наличие антигена HLA-B27), из-за чего повышается риск формирования одного из артритов этого типа. Выявленный антиген похож по поверхностной структуре на шигеллезные, клебсиеллезные или хламидийные бактерии, поэтому заражение этими инфекциями может грозить образованием аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, которые провоцируют воспалительное поражение суставных тканей и позвоночника и развитием спондилоартрита.

Патофизиология

Энтезит или воспаление участков, где сухожилия или связки прикрепляются к кости, является ключевым патологическим признаком серонегативных спондилоартритов. Это состояние отличает его от ревматоидного артрита и других воспалительных полиартритов. Как упоминалось выше, основным геном, участвующим в нескольких ключевых патогенетических этапах, является HLA-B27.

Также важно воздействие на иммунную систему микроорганизмов из окружающей среды. Было показано, что в воспалительном процессе участвуют некоторые цитокины. Одним из этих цитокинов является фактор некроза опухоли (TNF).

Считается, что микротравмы при чрезмерной физической активности также вызывают воспаление в области энтезиса. Эти воспалительные процессы приводят к изменению костной ткани и патологическому образованию новой кости.

Симптомы

Пациенты с серонегативной спондилоартропатией часто жалуются на воспалительные боли в суставах, характеризующиеся утренней скованностью, продолжающейся более одного часа и улучшающейся при физической активности. У многих людей первым и преобладающим симптомом спондилоартрита является боль в пояснице и бедрах, особенно по утрам и после периодов бездействия. Но боль и отек также могут возникать в плечах, бедрах, коленях, лодыжках и руках. Тяжесть боли может варьироваться от легкой до тяжелой.

Воспаление также может вызвать:

• покраснение и боль в глазах (увеит или ирит);
• боль и припухлость в сухожилиях пальцев рук и ног (дактилит) или в местах соприкосновения сухожилий и связок с костью (энтезит), которые обычно возникают в задней или нижней части пятки;
• кожную сыпь при псориазе, воспалительном заболевании кожи;
• боль, вздутие живота и другие желудочные симптомы болезни Крона, язвенного колита или воспалительного заболевания кишечника.

Симптомы со стороны суставов и сопутствующая усталость могут появляться и исчезать. При отсутствии лечения воспалительные симптомы спины могут привести к сращению костей позвоночника. Это делает позвоночник менее гибким и может привести к образованию кифоза (горба).

К какому врачу обратиться

При появлении симптомов поражений позвоночника и суставов нужно обратиться к ортопеду или ревматологу.

Диагностика

Диагностика спондилоартрита базируется в основном на оценке истории болезни, жалобах пациента и данных физикального осмотра. Врачи также используют инструментальные методы диагностики и анализы крови для подтверждения диагноза.

Прежде всего, пациент жалуется на боль в спине и крупных суставах, может отмечать, что подобное было у родни или проблемы возникли после перенесенных инфекций. В анализах крови не определяются ревматоидные факторы, но при этом могут быть признаки неспецифического воспаления.

Воспалительная боль в суставах связана с утренней скованностью, которая длится более одного часа, улучшается при физической активности и ухудшается при покое или бездействии. НПВП могут заметно улучшить симптомы. Пациенты отмечают хроническую боль в пояснице в течение более трех месяцев с незаметным началом. Существуют специальные простые тесты для оценки сгибания поясницы (Шобера) и оценки подвижности верхнегрудного и шейного отдела позвоночника, которые позволяет выявить явные отклонения.

На рентгенограммах крестцово-подвздошных суставов часто видны изменения, которые врачи описывают как «блестящий угол», «бамбуковый позвоночник» и «квадрат» тел позвонков. Если эти изменения не отображаются на рентгенограммах, но симптомы предполагают спондилоартрит, врач может сделать магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая может показать эти изменения на более ранних этапах . Анализ крови на HLA-B27-ген также может помочь подтвердить подозреваемый диагноз спондилоартрита, но не у всех людей с этим геном развивается артрит.

Дифференциальная диагностика

Важно проводить дифференциальную диагностику с целым рядом патологий, для которых типично поражение суставов и позвоночника. Это:

• врожденная деформация позвоночника;
• дегенеративные поражения диска;
• грыжа пульпозного ядра;
• визуализация гетеротопической оссификации;
• кифоз;
• поясничный спондилез;
• остеоартроз;
• остеофиброзная дисплазия.

У пациента с признаками воспалительного артрита, энтезита или дактилита необходимо оценить наличие псориаза, ВЗК или предшествующей инфекции. При наличии предрасполагающего состояния может быть поставлен диагноз спондилоартрита, связанного с патологиями. При отсутствии предрасполагающего состояния необходимо изучить аутоиммунные (включая HLA-B27) и воспалительные маркеры, а пациентам следует сделать рентгенограммы пораженных суставов и обследовать их на увеит.

Лечение

Цели лечения - уменьшение симптомов, снижение функциональных ограничений и уменьшение осложнений, связанных с заболеванием. Основой терапии являются упражнения для сохранения силы и диапазона движений позвоночника и периферических суставов. Основу терапии составляет физиотерапия.

Основная фармакологическая терапия – НПВП (например, Диалрапид), обычно в максимальных дозах (за исключением артрита, ассоциированного с ВЗК). Перед переходом к следующему классу фармакологических средств необходимо попробовать не менее двух разных вариантов нестероидных средств. В случае, если НПВП не контролируют симптомы, плохо переносятся из-за побочных эффектов или противопоказаны из-за других сопутствующих заболеваний, следующий этап лечения зависит от того, является ли заболевание осевым или периферическим.

При осевом заболевании (поражение позвоночника) следующей линией терапии являются биопрепараты (ингибиторы ФНО). Но активная инфекция (включая латентный или активный туберкулез, который следует лечить до начала лечения), сердечная недостаточность на поздних стадиях, волчанка, рассеянный склероз и рак являются противопоказаниями для лечения ингибиторами ФНО. Небиологические противоревматические препараты, модифицирующие заболевание, такие как метотрексат и сульфасалазин, не эффективны при осевом заболевании, но являются препаратами второй линии для лечения периферических поражений. В случае, если небиологические препараты не контролируют болезнь, ингибиторы ФНО являются третьей линией, а иногда требуется комбинированная терапия.

Локальные инъекции глюкокортикоидов следует использовать очень осторожно из-за риска разрыва сухожилия. Системные глюкокортикоиды играют ограниченную роль в лечении.

Хирургия - это крайняя мера при крайне тяжелых поражениях суставов.

Профилактика

Спондилоартрит имеет физические и эмоциональные последствия. Для их профилактики необходим здоровый образ жизни. Это регулярные занятия спортом, отказ от курения, защита кожи и противовоспалительное питание. Дополнительные методы лечения, такие как массаж, иглоукалывание, горячая / холодная терапия, борьба со стрессом, могут помочь облегчить боль и уменьшить стресс. Поддержание хорошей осанки также помогает уменьшить боль в спине и шее и сохранить мобильность.