Туберкулезный артрит

Туберкулез – это далеко не всегда только поражение легочной ткани. Сегодня туберкулезный артрит – достаточно редкое явление. Бактерии, вызывающие инфекцию, способны поражать практически все ткани организма, за исключением волос и ногтей. Поэтому, в ортопедической практике отдельное место занимают поражения микобактериями туберкулеза костной ткани и суставов, эти патологии относятся к внелегочным формам инфекции.

Для него типичны поражения костей и хрящей, хроническое воспаление, вызванное проникновением в полость суставов палочек Коха, что приводит к постепенному разрушению и его грубой деформации. Для этой формы болезни типична общая интоксикация, постоянная слабость, боль в пораженных суставах, образование гнойных полостей и свищей, формирование стойких деформаций, ведущих к инвалидности. Лечить подобные патологии сложно, требуется много времени, и полного излечения добиться можно не всегда.

Общие сведения о заболевании

Туберкулезное поражение суставов - это одна из форм инфекционного артрита, при которой происходит постепенное разрушение хрящевых, костных элементов сустава, а также окружающих тканей. Туберкулезный артрит – это одна из частых внелегочных локализаций инфекции. На его долю среди всех экстрапульмональных проявлений приходится около 20%. Поражение наиболее типично для детей школьного возраста. Среди взрослых наиболее уязвимы мужчины после 50-60 лет. По локализации они чаще всего выявляются в области позвоночных суставов, а также в области тазобедренного или коленного.

Отдельно выделяется так называемый артрит Понсе – реактивное поражение на фоне туберкулезной инфекции, но его описания ограничены, а механизм недостаточно понятен.

Гораздо реже в процесс вовлекаются голеностоп, суставы в области кистей и запястий, локти и плечи, крайне редко страдают плоские кости.

Причины

К туберкулезу более восприимчивы дети, так как они имеют несовершенную иммунную систему, поэтому хуже справляются с агрессией возбудителя. Обычно кости и суставы страдают при распространении туберкулезной инфекции из области первичного очага. Изначально инфекция возникает в области легочной ткани или лимфатических узлов, и оттуда с током крови или лимфы распространяется по организму. Если микобактерии проникают в область суставов или костей, формируются новые воспалительные очаги. Развитию инфекции и ее распространению могут способствовать:

• неудовлетворительные условия жизни (скученность, проживание в общежитиях, аварийных домах);
• снижение общей иммунной реактивности;
• длительный и тесный контакт с больным, активно выделяющим туберкулезные бактерии;
• травмы суставов и различные болезни (подагра, остеоартроз);
• наличие хронических патологий (диабет, проблемы печени, почек);
• систематическое употребление алкоголя, курение, прием наркотических средств.

Патогенез

В зависимости от механизма развития поражений выделяются первично-костная (туберкулезный остеоартрит) и первично-синовиальная (фунгозный артрит) формы болезни. У подавляющего большинства пациентов, до 90% от всех болеющих, палочки Коха повреждают губчатое вещество в области тел позвонков, метафизы и эпифизы в области трубчатых костей, где образуются гранулемы (так называемые туберкулезные бугорки).

Прогрессирование роста грануляций приводит к тому, что страдает кровообращение, возникает некроз костных балок, распадаются клеточные элементы, возникает творожистый некроз, формируется туберкулезный остит. По мере развития туберкулезного процесса страдает кортикальный слой костей, воспаляется суставная сумка и окружающие ткани, образуются абсцессы со свищами, образуются подвывихи и секвестрация.

Если это первично-синовиальная форма артрита при туберкулезе, изначально возникает синовит, который постепенно переходит на костные ткани. При воспалении синовиальной оболочки возникает серозный и фибринозный выпот (образуется скопление в суставе клейкой жидкости). По мере того, как процесс прогрессирует, происходит зарастание суставной капсулы грануляциями, образуется грибовидная опухоль, процесс распространяется на хрящи и кости, разрушая их.

Классификация

Наиболее часто туберкулезный артрит протекает в форме спондилита (поражения позвоночника), гонартрита (поражения коленей) или коксита (поражения тазобедренного сустава).

По механизму поражения различают:

• метастатическую форму – первично-костную и первично-синовиальную;
• интоксикационно-аллергическую форму (реактивную). Она же называется полиартритом Понсе.

В развитии туберкулезного артрита можно выделить три фазы:

1. Периартритическая - возникает туберкулезный остит;
2. Артритическая – возникают признаки специфического артрита;
3. Постартритическая – процесс стихает, сохраняются остаточные функциональные и анатомические нарушения в форме деформирующих артрозов.

Активность самого воспалительного процесса каждой стадии различается, в виду чего по течению можно выделить активную, торпидную, малоактивную форму и излеченные остаточные явления.

Симптомы

Первые признаки повреждения суставов – это быстрое утомление при ходьбе, проблемы походки, слабость в ногах, болезненность суставов, слабые мышечные контрактуры. Проявления туберкулезных артритов разнообразны, для них типично сочетание общей интоксикации на фоне туберкулезной инфекции и местных поражений в области суставов. Обычно страдает один крупный сустав (моноартрит), обычно тазобедренный или коленный, либо страдает позвоночник.

В преартритической фазе обычно выявляются преимущественно общие инфекционные симптомы. Это постоянная субфебрильная температура, вялость и слабость, снижение работоспособности, потеря веса, подавление аппетита.

Артритическая фаза сочетает в себе признаки интоксикации и выраженные симптомы со стороны суставов. Среди местных проявлений добавляются отек окружающих его тканей, деформация суставов – шарообразная или веретеновидная, происходит утолщение складки кожи над его областью (так называемый симптом Александрова). В суставе резко ограничено движение, вплоть до полной блокады, тонус мышц резко снижен, возникает неправильная установка концов костей относительно друг друга. Также возникает гнойное расплавление суставных тканей с образованием гнойных полостей, затеков и свищей.

Постартритическая фаза артрита характеризуется улучшением общего состояния, но с сохранением и усилением анатомических и функциональных изменений суставов. Они как правило резко деформированы, неправильно поставлены, конечности укорочены, мягкие ткани атрофированы, возможны подвывихи суставов. В итоге формируются деформирующие остеоартрозы или анкилоз суставов.

Туберкулезный спондилит – особая форма поражения. Для него типична тяжесть в области позвоночника, неопределенные боли в спине, резкое ограничение подвижности, нарушения походки и осанки, сакролеит. В детском возрасте чаще страдает грудной отдел, у взрослых – нижняя часть грудного и поясничный отдел. Как исход туберкулезного поражения развивается сколиоз, кифоз, деформации грудной клетки, атрофия мышц, спондилез и спондилоартроз. Также возможно формирование абсцессов, свищей, возникновение амилоидоза во внутренних органах.

Туберкулезный артрит Понсе – это реактивная форма поражения. При нем страдают преимущественно мелкие суставы, типична боль и припухлость, по течению симптомы похожи на ревматоидный артрит. Активность поражения напрямую связана со степенью тяжести первичного поражения. Обычно это благоприятная форма, она не приводит к необратимым изменениям суставов.

К какому врачу обратиться

Выявлением и лечением туберкулезных артритов занимаются врачи-фтизиатры и ревматологи, для коррекции деформаций суставов привлекают ортопедов.

Диагностика

Предположительный диагноз ставится на основании данных анамнеза, указаний на контакт с туберкулезными больными, данных о вакцинации БЦЖ, а также результатов рентгенологических исследований и лабораторных тестов, выполнения туберкулинодиагностики. При диагностике необходимо выполнение:

• Рентгенографии легких и измененных суставов;
• Анализов мокроты на микобактерии туберкулеза;
• Посевов суставной жидкости;
• Исследований крови и мочи (включая посевы);
• Микроскопических исследований и ПЦР-тестов;
• Выполнения квантиферонового теста, проведения серологической диагностики методом T-SPOT.

При выявлении артрита показана артроскопия с забором жидкости на исследование, взятие образцов тканей для биопсии. Дифференциальная диагностика туберкулезной артропатии может включать исключение эрозивного артрита, моноартикулярной артропатии и поражения, приводящего к анкилозу и разрушению суставов, это:

• ревматоидный артрит: синовиальное утолщение более равномерное, а эрозии костей намного больше с выраженным усилением ободка при туберкулезном артрите, а также внесуставные кистозные образования более часты и многочисленны;
• септический артрит;
• анкилозирующий спондилоартрит;
• остеоартроз
• синовиальный остеохондроматоз;
• пигментный виллонодулярный синовит;
• подагра;
• гемофильная артропатия.

Лечение

Лечение данной формы туберкулезной инфекции длительное и поэтапное, проводится в стенах специализированных противотуберкулезных центров. Общие мероприятия включают усиленное питание, витамины, кислородотерапию, УФО. При острой фазе артрита показаны повязки, фиксирующие суставы, при поражении позвоночника – ношение корсета.

Специфическое лечение включает назначение противотуберкулезных препаратов, дополнительно применяются НПВС (например, Диалрапид в индивидуально подобранной дозе).

При образовании жидкости в суставах проводят пункцию с удалением экссудата, если форсируются осложнения, проводят хирургические операции. После того, как процесс стихает, необходима реабилитация в специализированных санаториях, где проводят ЛФК, физиотерапию, массажи и кинезиотерапию.

Прогноз и профилактика

Если туберкулезный артрит выявлен своевременно, при полноценном лечении можно избежать тяжелых поражений суставов. При запущенных случаях возникают стойкие и необратимые изменения в них, приводящие к инвалидности.

Основа профилактики – это вакцинация БЦЖ, проведение туберкулиновых проб, а во взрослом возрасте – регулярная флюорография.