Спондилез

Дегенеративные изменения опорно-двигательного аппарата — главная причина боли в спине. Среди всех дорсопатий деформирующий спондилез занимает одно из первых мест, наряду с остеохондрозом и воспалительными спондилопатиями. Высокая распространенность дорсопатий имеет важное социальное значение. Ведь заболевания этой группы характеризуются длительным восстановительным периодом и выраженным ограничением трудоспособности.

Общие сведения

Термин "спондилез" объединяет дегенеративные процессы, которые касаются в первую очередь тел позвонков. Патологическая анатомия спондилеза связана с появлением множественных клювовидных и шиповидных разрастаний на телах позвонков. Эти разрастания называются остеофитами. Они образуются по краю тела позвонка в области замыкательных пластин, огибая межпозвоночный диск. Тело позвонка деформируется. Выраженные разрастания остеофитов могут блокировать движения в сегменте позвоночника. В позвоночнике одновременно могут развиваться и другие дистрофические процессы. Деформирующий спондилез часто сопровождается изменениями межпозвоночных дисков (остеохондрозом) и патологией межпозвоночных суставов (фасеточным синдромом). Однако встречается и изолированное возникновение остеофитов у лиц молодого и среднего возраста. При этом межпозвоночный диск и суставы остаются неизменными. В том, что такое спондилез, поможет разобраться знание патогенеза его возникновения.

Патогенез

По одной из существующих теорий деформирующий спондилез возникает в результате процессов травматизации связочного аппарата позвоночника. Фрагмент связки может оторваться от тела позвонка в результате нефизиологичного движения. В последующем он подвергается окостенению. Также считается, что передняя продольная связка, которая покрывает всю переднюю поверхность позвоночного столба, может травмироваться фиброзным кольцом межпозвоночного диска. В этом месте образуется микрогематома с последующей оссификацией. Такая травматизация возможна неоднократно и в любом возрасте. Поэтому количество образующихся остеофитов неограниченно. Процессы образования остеофитов позволяют сохранить стабильность позвоночника в условиях повреждения связочного аппарата. При этом характерен именно локальный спондилез. Остеофиты обнаруживаются в двух-трех сегментах позвоночника. Эти изменения длительно не прогрессируют, редко проявляются клинически и часто становятся рентгенологической находкой.

В настоящее время нет единого мнения насчет патогенеза прогрессирующего, распространенного спондилеза. В некоторых случаях это может быть проявлением дебюта распространенного фиксирующего гиперостоза (болезни Форестье). Это заболевание связано с повышенным окостенением связок невоспалительной природы². Считается, что передняя продольная связка, выполняющая функцию надкостницы, начинает активно синтезировать костную ткань. Образуются множественные остеофиты, ограничивающие движение позвоночника. Болезнь поражает до 12% пациентов пожилого возраста, в основном страдающих ожирением³. Причины остаются неизвестными.

По другим теориям деформирующий спондилез рассматривают как болезнь межпозвоночных дисков. Дистрофические процессы в участках их прикрепления к телам позвонков приводят к отложению солей кальция. В этих местах образуются остеофиты³. Их можно рассматривать как добавочные опорные структуры, которые образуются в связи с уменьшением высоты хрящевых дисков и перераспределением нагрузки в позвоночнике³. Таким образом спондилез, как и остеохондроз, развивается в процессе старения и дегенерации соединительной ткани. Эти процессы ускоряются при тяжелой физической работе, регулярных больших нагрузках на позвоночный столб, например, при занятиях профессиональным спортом. Наиболее распространённым считается спондилез поясничного отдела позвоночника, т.к. нагрузка на этот отдел самая высокая.

Болевой синдром при спондилезе связан с механическим раздражением и сдавлением находящихся рядом анатомических структур. Твердая мозговая оболочка, корешки, спинной мозг, мышцы и связки богаты болевыми рецепторами. Также в месте сдавления начинаются процессы асептического воспаления¹. Болевой синдром усугубляются возникновением отека и синтезом провоспалительных медиаторов. Они сами по себе являются альгогенами и раздражают чувствительные нервные окончания.

Симптомы спондилеза

Клиническая картина спондилеза во многом зависит от локализации остеофитов. Очень часто течение патологического процесса бессимптомно⁴. Если же рядом с остеофитами находятся важные анатомические образования, то могут возникнуть клинические проявления. Чаще всего характерны следующие симптомы: боль в спине, напряженность и болезненность паравертебральных мышц, ограничение объема движений в позвоночнике. Клиническая картина зависит от того, какой отдел позвоночника поражен в большей степени. Чаще всего страдают шейный и поясничный отделы. Деформирующий спондилез на ранних стадиях поражает не более трех позвоночных сегментов. Болевой синдром часто отсутствует. Локальный шейный или поясничный спондилез проявляется клинически только при физической нагрузке или длительном статическом напряжении. Объем движений ограничен незначительно.

Начальные проявления спондилеза грудного отдела могут отсутствовать. Умеренные нарушения имеют место при распространенных клювовидных разрастаниях тел позвонков, которые часто сопровождаются изменениями в межпозвоночном диске. При этом подвижность позвоночника ограничена на 20-50%. Стойкий болевой синдром не дает поддерживать вертикальное положение более двух часов. Возможна слабость в отдельных группах мышц, сглаженность шейного и поясничного лордоза, сегментарное снижение чувствительности и сухожильных рефлексов. Клинические проявления тяжелого спондилеза поясничного отдела включают: парезы в ногах, нарушение тазовых функций, выраженный болевой синдром в пояснично-крестцовой области, часто с иррадиацией в нижние конечности. При выраженном спондилезе грудного и шейного отдела также возможен парез верхних конечностей или тетрапарез. Сильно ограничена двигательная функция позвоночника, вплоть до того, что больной не может поддерживать вертикальное положение из-за сильной боли. Более чем наполовину ограничен объем движений в соответствующем отделе. Возможно сколиотическое искривление позвоночника. При таких изменениях обычно требуется стационарное лечение несколько раз в год, и его эффективность не всегда высокая. Часто возникают показания к хирургическому лечению.

Диагностика

В основе диагностики спондилеза лежит клиническая картина и данные врачебного осмотра. При пальпации паравертебральных зон и остистых отростков определяется локальная болезненность и напряженность мышц. При неврологическом осмотре возможно выявление зон пониженной чувствительности при сопутствующей компрессии корешка. Также невролог проверяет сохранность сухожильных рефлексов и силу мышц. Неврологический осмотр позволяет заподозрить уровень поражения позвоночника. Дополнительные инструментальные методы используются по показаниям:

• когда сильная боль сохраняется больше 6 недель, несмотря на проводимую терапию;
• если в анамнезе есть онкозаболевания;
• есть клинические подозрения на инфекционный процесс, иммуносупрессия в анамнезе;
• есть указания на травму, падение, особенно у пожилых людей, с сопутствующим остеопорозом.

Инструментальная диагностика обычно не применяется для установления характера дегенеративных изменений опорно-двигательного аппарата (грыжа, фасеточный синдром, остеофиты и т.д.)¹. Основным диагностическим методом является рентгенография. Рентгенологические признаки спондилеза в зависимости от его стадии классифицируются следующим образом:

• На ранней стадии остеофиты не выходят за границы тела позвонка, располагаясь на уровне замыкательных пластин. Эта стадия часто не имеет клинических проявлений.
• На стадии умеренных изменений костные разрастания огибают межпозвонковый диск, процесс ограничен 2-3 сегментами. Может появляться ограничение объема движений.
• Выраженные изменения сопровождаются образованием множественных остеофитов, окружающих межпозвоночные диски и блокирующих двигательный сегмент. Эта стадия сопровождается значимыми ограничениями движения.

Возможно выявление сужения межпозвоночной щели при сопутствующем остеохондрозе. По данным функциональной рентгенографии можно заподозрить гипермобильность позвоночника. Снимки во время наклонов вперед, назад, в стороны позволяют обнаружить нестабильность позвоночных сегментов. При наличии подозрений на компрессию корешка или стеноз позвоночного канала рекомендована магнитно-резонансная томография. Однако МРТ малоэффективна для визуализации костных структур.

Лечение

Главная цель терапии спондилеза — лечение болевого синдрома. Особенно важно устранить патофизиологические механизмы боли. Поэтому лечение спондилеза начинают с применения препаратов группы НПВС. Они ингибируют активность фермента (циклооксигеназы), который действует в очаге воспаления и участвует в синтезе провоспалительных медиаторов. При наличии компенсаторного напряжения мышц спины рекомендовано добавить к лечению миорелаксанты. Они позволяют купировать мышечный гипертонус, увеличить объем движений. Препаратами выбора являются тизанидин, сирдалуд, баклофен¹. Также хороший эффект при мышечном спазме имеет иглорефлексотерапия.

При симптомах радикулопатии к лечению стоит добавить витамины группы B. Они помогают восстановить миелиновую оболочку поврежденного корешка. Учитывая наличие связи спондилеза и дегенерации межпозвоночного диска, в комплексную терапию полезно добавить курсовой прием хондропротекторов. Препараты этой группы восстанавливают хрящевую ткань межпозвоночных дисков. В период восстановления важную роль играет лечебная физкультура. Правильно подобранные упражнения помогают развивать мышечный корсет и снизить количество обострений болевого синдрома. ЛФК при спондилезе включает упражнения на укрепление мышц спины и на увеличение подвижности позвоночника. Такие комплексы делают только после снятия острого болевого синдрома. Наибольшего эффекта от регулярных занятий ЛФК можно добиться при спондилезе пояснично-крестцового отдела позвоночника. Осторожно нужно подходить к упражнениям, а также к методам мануальной терапии при шейном спондилезе, т.к. вблизи тел шейных позвонков проходит позвоночная артерия. В этом случае также рекомендовано ношение мягкого воротника, особенно при длительной сидячей работе и в периоды обострения болевого синдрома.

Лечебную физкультуру полезно сочетать с физиотерапевтическими методами. Эффективное противоболевое действие оказывают электрофорез местных анестетиков и диадинамические токи. Все чаще в комплексном лечении различных патологий опорно-двигательного аппарата используется ударно-волновая терапия. Метод представляет большой интерес, т.к. позволяет воздействовать на остеофиты неинвазивно с помощью акустических импульсов. Курсовое лечение позволяет улучшать кровоснабжение, разрушать участки фиброза и даже фрагментировать остеофиты.

Диалрапид в лечении спондилеза

Одним из наиболее эффективных противовоспалительных препаратов является диалрапид. Его действующее вещество (диклофенак калия) является неселективным блокатором циклооксигеназы. Диклофенак давно зарекомендовал себя в лечении болевого синдрома. А его новая формула в сочетании с солями калия обеспечивает скорость действия, сопоставимую с инъекциями. Удобная форма выпуска в виде саше позволяет принимать диалрапид даже при нарушениях функции глотания. Для купирования умеренной и выраженной боли достаточно принимать 50-100 мг диалрапида (1-2 саше) в сутки. Длительность терапии подбирается индивидуально. Эффективность препарата подтверждена исследованиями. В терапии острой боли в спине уже на третьи сутки достигается значительный регресс симптоматики⁵. В целом применение препарата отличается высокой безопасностью. В качестве профилактики рекомендовано сочетать применение НПВС с терапией гастропротекторами.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано при наличии признаков радикулопатии, стеноза позвоночного канала и миелопатии. А также, когда консервативная терапия неэффективна. Операции малоинвазивны. Они заключаются в удалении костного разрастания и декомпрессии корешка или других анатомических образований. В дальнейшем прооперированный сегмент стабилизируется с помощью специальных конструкций. Наилучший эффект при болевом синдроме достигается, если процесс локальный и ограничен 2-3 позвоночными сегментами. При распространенном спондилезе в половине случаев боль после операции рецидивирует.

Прогноз

Деформирующий спондилез имеет медленно прогрессирующее, доброкачественное течение. Часто этот процесс долгое время остается бессимптомным. При возникновении болевого синдрома важна своевременная терапия НПВС, чтобы избежать перехода острой боли в хроническую.

Профилактика

В первую очередь необходимо избегать травматизации связочного аппарата: не совершать резких неподготовленных движений в спине, не поднимать тяжести, избегать травмирующих видов спорта. Полезно укреплять мышцы спины и брюшного пресса, плавать, правильно питаться и не допускать появления избыточного веса.