Обезболивающая терапия XXI века

 

Ревматология. № 10. 2018
Обезболивающая терапия в XXI веке
Целенаправленный подход и новые патогенетические средства

Эффективное устранение боли — самого неприятного проявления болезни — во все времена считалось одной из главных задач врача. Как сегодня обстоят дела с проблемой лечения боли, рассказывает заведующий лабораторией патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний Института ревматологии д. м. н. Каратеев Андрей Евгеньевич

— Андрей Евгеньевич, по статистике, сотни миллионов людей по всему миру страдают из-за выраженной боли. Каковы основные причины ее появления?

— Причин очень много, но на первое место уверенно выходят ревматические заболевания (РЗ): остеоартрит (ОА), хроническая неспецифическая боль в спине (НБС), ревматоидный артрит (РА), спондилоартриты и др. Популяция стареет, поэтому людей с поражением суставов и позвоночника становится все больше. А боль является основным проявлением этой патологии.

— Но ведь боль — это лишь симптом болезни? Мы часто слышим о необходимости лечения боли. Но не лучше ли воздействовать на причину ее появления, то есть на вызвавшую боль патологию?

— Во-первых, это не всегда возможно. Многие пациенты обращаются к врачу слишком поздно, а болезнь может развиваться очень активно, вызывая необратимые изменения суставов и позвоночника. Даже самая современная терапия не дает гарантии полного успеха, особенно если ее назначение запаздывает. Во-вторых, при наиболее распространенных РЗ, таких как ОА и НБС, патогенетическая терапия пока не разработана, и врачу приходится в первую очередь бороться с их основным проявлением — болью. В-третьих, боль представляет собой сложный многофакторный процесс: здесь задействованы такие механизмы, как воспаление, стойкое мышечное напряжение, энтезопатия, неоангиогенез, дегенеративные процессы, нарушения биомеханики и др. При длительно существующей боли происходят изменения в самой ноцицептивной системе — возникает феномен центральной сенситизации, при которой даже небольшое раздражение пораженного органа вызывает сильные болевые ощущения. Если боль переходит в хроническую фазу, она принимает характер самостоятельного клинического синдрома, и лечить ее очень сложно. Вот пример: при РА сейчас используют мощную таргетную терапию, воздействующую на четко определенные механизмы иммунного воспаления. Такое лечение позволяет добиться ремиссии или низкой активности у большинства пациентов. И тем не менее, согласно ряду когортных исследований, выполненных в Европе и США, более половины больных РА вынуждены принимать различные анальгетики.

— Но стоит ли тратить столько усилий для лечения боли? Конечно, это очень важный, но не единственный симптом ревматических заболеваний.

— Боль не просто неприятный симптом. Это отражение прогрессирования болезни, активной воспалительной реакции и неадекватной репарации. Боль становится основной причиной инвалидизации пациентов с РЗ. Кроме этого, боль вызывает активацию симпато-адреналовой системы, способствует развитию артериальной гипертензии, повышает вероятность сосудистых тромбозов. В итоге хроническая боль повышает риск развития кардиоваскулярных осложнений и гибели пациента. Поэтому с болью необходимо бороться.

— А какова современная концепция лечения боли?

— Основа эффективной анальгезии — мультимодальный подход, то есть использование препаратов с разным механизмом действия, направленным на основные элементы патогенеза боли. В арсенале врача есть парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоидные анальгетики, миорелаксанты, антиконвульсанты и антидепрессанты, глюкокортикоиды для местного применения, разнообразные локальные средства и немедикаментозные методы. Надеемся, что скоро спектр анальгетических препаратов расширится за счет таких перспективных средств, как ингибиторы брадикинина, кальцитонин-ген родственного пептида, фактора роста нервов.

Есть разные виды боли: ноцицептивная, связанная с активацией периферических болевых рецепторов, невропатическая — она возникает при органическом повреждении самой болевой системы, и психогенная, которая определяется психическими нарушениями. Отдельная позиция — ноцицептивная боль, сопровождающаяся центральной сенситизацией, то есть дисфункцией болевой системы. И каждый тип боли требует своего лечения, «универсального анальгетика» здесь просто нет.

Но самое важное — анальгетическая терапия должна быть максимально активной. Ведущий фактор, способствующий хронизации боли, — ее неэффективное лечение в дебюте заболевания или в периоды обострений. Поэтому, если при обострении ОА или развитии острой НБС врач не добьется полного или почти полного купирования болевых ощущений в ближайшие дни и недели терапии, высока вероятность получить недовольного пациента со сложной для курации хронической болью.

— Вы сказали: «недовольного пациента»?

— Да, именно так. Ведь пациенты обращаются за медицинской помощью прежде всего, чтобы получить облегчение страданий. И неэффективное обезболивание при РЗ, по мнению многих ведущих экспертов, — принципиальный параметр, из-за которого возникает недовольство пациентов. И наоборот, быстрое и максимально полное купирование боли позволяет добиться расположения пациента, что очень важно для формирования приверженности лечению, что особенно важно, если требуется длительная и сложная терапия.

— Получается, если приходит пациент с болью, неважно, что ее вызвало, первым действием врача должно быть хорошее обезболивание.

— Именно так. Разумеется, это не отменяет диагностический поиск и постановку точного диагноза. Особенно в тех случаях, когда при боли, связанной с поражением суставов и позвоночника, определяются так называемые «красные флажки» — симптомы, указывающие на наличие жизнеугрожающей патологии: септического процесса, онкологической патологии, опасной травмы, прогрессирующего системного заболевания и т. д.

— А какие препараты, на ваш взгляд, следует использовать в качестве средства «первой линии» для купирования сильной боли, связанной с патологией суставов и позвоночника?

— Без сомнения, препаратами «первой линии» здесь следует считать НПВП. Их действие реализуется через блокаду фермента циклооксигеназы-2 и подавление синтеза простагландина Е2 — важнейшего медиатора боли и воспаления. НПВП также влияют на синтез провоспалительных цитокинов, металлопротеиназ, факторов роста, хемотаксис и активацию клеток «воспалительного ответа» и многое другое. Это универсальное обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее средство, подавляющее активацию болевых рецепторов и препятствующее развитию центральной сенситизации, блокирующее такие важные для хронизации боли процессы, как неоангиогенез, гетеротопическая оссификация, дифференциация и активация клеток макрофагального ряда.

— Однако НПВП могут вызывать серьезные побочные эффекты?

— Да, это проблема, но решаемая. Подавляющее большинство осложнений возникает у людей с факторами риска. Для осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта — это язвенный анамнез и прием лекарств, снижающих свертывание крови, со стороны сердечно-сосудистой системы — высокий кардиоваскулярный риск. Существуют национальные рекомендации, как правильно использовать НПВП, снижая и контролируя риск осложнений, назначая при необходимости специальную профилактику.

— А есть ли какие-то новинки среди НПВП?

— Да, конечно. Мы живем в XXI веке — это время расцвета фармакологии, время создания новых молекул и совершенствования уже существующих препаратов. Мы хорошо знаем диклофенак — признанный «золотой стандарт» анальгетической терапии, с которым обычно сравниваются все новые НПВП. Кстати, по данным серии метаанализов, «старый добрый» диклофенак нисколько не уступает или даже превосходит другие НПВП по обезболивающему и противовоспалительному действию. Недавно в авторитетном медицинском издании Lancet был опубликован метаанализ 74 клинических испытаний (в них суммарно участвовало 58 556 больных), где сравнивалось действие разных НПВП при ОА. Данные однозначны: наиболее эффективным средством был признан диклофенак в дозе 150 мг в сутки.

Сейчас в России появляется очень перспективный препарат, содержащий модифицированную молекулу диклофенака калия в сочетании с рН-буфером (Диалрапид). Это растворимая форма диклофенака — саше с очень высокой биодоступностью: препарат определяется в крови уже через 5 минут после перорального приема раствора, а пиковая концентрация отмечается через 10–20 минут. По сути, этот препарат по скорости наступления эффекта равен парентеральному (в/м) введению диклофенака. Кроме этого, он предлагается в полной терапевтической дозировке: 50 мг в разовой дозе. Это делает Диалрапид очень перспективным инструментом для лечения острой боли.

— Мы знаем, как популярна в нашей стране инъекционная форма диклофенака. По сути, новый препарат заменит ее?

— Да, и это было бы очень хорошо. Ведь инъекции диклофенака — отнюдь не безопасная манипуляция. Описано множество серьезных локальных осложнений, вплоть до развития абсцессов, сепсиса и синдрома Николау (ишемического некроза подкожно-жировой клетчатки в месте инъекции). Быстрорастворимое саше диклофенака калия в этом плане гораздо удобнее и безопаснее.

— Где вы видите основную «точку приложения» для нового лекарства?

— В ревматологической практике это быстрое купирование интенсивной боли, связанной с острой патологией или обострением хронического заболевания. Например, острая НБС и обострение ОА — ситуация, когда возникают интенсивные болевые ощущения в суставе на фоне выраженного синовита. Цель применения Диалрапида в этой ситуации — максимально быстрое и полное подавление боли в первые же дни лечения. И фармакологические преимущества нового лекарства позволяют решить эту задачу. Конечно, при использовании нового препарата, так же как при использовании любых других НПВП, нужно учитывать факторы риска и необходимость профилактики осложнений. В настоящее время мы планируем провести многоцентровое исследование ФОРСАЖ (Форсированное Обезболивание: Ритм Снижения Активных Жалоб), в котором будет оцениваться лечебный потенциал Диалрапида при выраженной острой боли при скелетно-мышечных заболеваниях. Думаю, в ходе этого исследования мы получим интересную многоплановую информацию, которая так необходима практикующим врачам и специалистам, занятым проблемой лечения боли.

Акция на сайте при наборе комплекта

НАБОР ДИАЛРАПИД 0,05 0,9 N9 ПАКЕТ-САШЕ ПОР Д/Р-РА Д/ПРИЕМА ВНУТРЬ ПО СПЕЦИАЛЬНОЙ ЦЕНЕ

Смотреть акцию